介護予防・日常生活支援総合事業（事業者向け）

事業者向けお知らせ

実施要綱、各種申請・届出様式を掲載しますので、こちらをお使いいただくようお願いします。

 

実施要綱

総合事業実施要綱(175KB)

人員、設備及び運営並びに基準を定める要綱(400KB)

指定事業者の指定等に関する要綱(95KB)

 

各種様式

新規指定、更新関係

（訪問型・通所型共通）

• 様式第三号（四）　指定申請書　PDF版(114KB)　Excel版(32KB)
• 様式第三号（五）　指定更新申請書　PDF版(94KB)　Excel版(27KB)
• 介護予防・日常生活総合事業費算定に係る体制状況一覧表（別紙1-4） Excel版(39KB)
• 介護予防・日常生活総合事業費算定に係る体制等に関する届出（別紙50）　Excel版(32KB)
• 標準様式　Zipファイル(351KB)

（訪問型サービス）

• 付表第三号（一）　訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　PDF版(498KB)　Excel版(25KB)
• 付表第三号（一）　訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト　PDF版(101KB)　Excel版(23KB)

​（通所型サービス）

• 付表第三号（二）　通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　PDF版(848KB)　Excel版(46KB)
• 付表第三号（二）　通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト　PDF版(85KB)　Excel版(23KB)

 

届出事項の変更、廃止・休止、再開関係

• 様式第三号（一）　変更届出書　PDF版(79KB)　Excel版(20KB)
• 様式第三号（二）　再開届出書　PDF版(54KB)　Excel版(18KB)
• 様式第三号（三）　廃止・休止届出書　PDF版(55KB)　Excel版(21KB)

 

委託料請求関係

令和７年４月からの様式

（１）介護予防支援業務

• 介護予防支援業務委託料請求書・明細書(43KB)
• 介護予防支援用務委託量請求明細書（記載例）(46KB)

（２）介護予防ケアマネジメントＡ

• 介護予防ケアマネジメントA委託料請求書・明細書(43KB)
• 介護予防ケアマネジメントA委託料請求明細書（記載例）(46KB)

 

（３）介護予防ケアマネジメントB（変更なし）

• 介護予防ケアマネジメントB委託料請求書(34KB)
• 介護予防ケアマネジメントB委託料請求明細書(35KB)