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各種様式ダウンロード

A.各種申請時におけるマイナンバーの取扱いについて

  様式名 ファイル形式
1 マイナンバー提示のお願い [Word版ワードファイル(244KB)] [PDF版PDFファイル(265KB)]
2 委任状 [Word版ワードファイル(14KB)] [PDF版PDFファイル(30KB)]

B.要介護認定を受けるとき

  様式名 ファイル形式
1 要介護認定申請書 [Word版ワードファイル(66KB)] [PDF版PDFファイル(128KB)]
2 申請者情報の提供に関する様式 [Excel版エクセルファイル(38KB)]  [PDF版PDFファイル(22KB)]
3 要介護認定区分変更申請書 [Word版ワードファイル(31KB)] [PDF版PDFファイル(119KB)]
4 介護保険申請取下書・認定取消届 [Excel版エクセルファイル(103KB)] [PDF版PDFファイル(29KB)]

C.介護サービスを利用するとき

  様式名 ファイル形式
1 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Word版ワードファイル(33KB)] [PDF版PDFファイル(92KB)]
2

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

[Word版ワードファイル(34KB)] [PDF版PDFファイル(119KB)]
3 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Word版ワードファイル(47KB)] [PDF版PDFファイル(52KB)]

D.利用料の軽減などを受けるとき

  様式名 ファイル形式
1 負担限度額認定申請書

[Excel版エクセルファイル(19KB)] [PDF版PDFファイル(124KB)]

2

社会福祉法人等利用者負担軽減対象

確認申請書

[Word版ワードファイル(43KB)] [PDF版PDFファイル(83KB)]

E.支払った利用料が高額になったとき

  様式名

ファイル形式

1

介護保険高額介護(予防)

サービス費支給申請書

[Word版ワードファイル(24KB)] [PDF版PDFファイル(162KB)]
2

高額介護合算療養費等支給申請書兼

自己負担額証明書交付申請書

[Excel版エクセルファイル(330KB)] [PDF版PDFファイル(66KB)]
3

【後期高齢者医療制度加入者用】

高額介護合算療養費等支給申請書兼

自己負担額証明書交付申請書

[Excel版エクセルファイル(358KB)]  [PDF版PDFファイル(67KB)]

F.年末調整・確定申告をするとき

  様式名 ファイル形式
1 介護保険料納付証明申請書 [Excel版エクセルファイル(28KB)] [PDF版PDFファイル(26KB)]
2 障害者控除対象者認定書 [Word版ワードファイル(40KB)] [PDF版PDFファイル(115KB)]

G.事業者用

  様式名 ファイル形式
1

介護保険要介護・要支援認定資料情報開示請求書

[Word版ワードファイル(38KB)] [PDF版PDFファイル(79KB)]

2

介護保険要介護・要支援認定資料情報開示請求対象者一覧 別紙

[Excel版エクセルファイル(15KB)] [PDF版PDFファイル(60KB)]
3 介護保険事業者事故報告書 [Word版ワードファイル(39KB)] [PDF版PDFファイル(62KB)]
4

介護保険事業者事故報告書

(感染症等)

[Word版ワードファイル(74KB)] [PDF版PDFファイル(43KB)]
5

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援事業者の指定(更新)申請書及び変更(再開・廃止・休止)届出書

ZIP(2634KB)
6

地域密着型サービス事業者等の運営指導関係書類

ZIP(1361KB)
7

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

[ZIP(1824KB)]

8 外部評価隔年実施適用申請書

[Word版ワードファイル(38KB)]

[PDF版PDFファイル(50KB)]

9

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書

[Word版ワードファイル(56KB)] [PDF版PDFファイル(39KB)]
10 社会福祉法人等利用者負担額軽減制度事業実施状況報告書

[Excel版エクセルファイル(17KB)]

[PDF版PDFファイル(35KB)]

11

社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業補助金関係様式

[ZIP(52KB)]
12

軽度者に係る福祉用具貸与について

(報告用)

[Word版ワードファイル(60KB)] [PDF版PDFファイル(64KB)]
13

軽度者に対する福祉用具貸与に係る

医学的所見について

[Word版ワードファイル(39KB)] [PDF版PDFファイル(66KB)]
14 短期入所サービス利用日数超過申請書

[Word版ワードファイル(83KB)

[PDF版PDFファイル(47KB)]

15 介護給付費過誤申立(取下)依頼書 [Word版ワードファイル(48KB)] [PDF版PDFファイル(40KB)]
16 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い) [Word版ワードファイル(40KB)] [PDF版PDFファイル(50KB)]
17 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書(償還払い)

[Word版ワードファイル(62KB)] [PDF版PDFファイル(160KB)]

18 住宅改修が必要な理由書 [Excel版エクセルファイル(50KB)] [PDF版PDFファイル(53KB)]
19 住宅改修における住宅の所有者の承諾書 [Word版ワードファイル(31KB)] [PDF版PDFファイル(45KB)]
20 介護保険要介護認定調査従事者名簿

[Excel版エクセルファイル(20KB)] [PDF版PDFファイル(22KB)]

21

居宅介護支援事業における特定事業所集中減算に係る届出書

[ZIP(172KB)]

22

認定調査票

[ZIP(9976KB)]
23 要介護認定調査委託料請求書 [Excel版エクセルファイル(38KB)] [PDF版PDFファイル(98KB)]
24 主治医意見書 [Word版ワードファイル(92KB)] [PDF版PDFファイル(133KB)]
25 主治医意見書作成手数料請求書 [Excel版エクセルファイル(42KB)] [PDF版PDFファイル(118KB)]
26

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書)

[Word版ワードファイル(16KB)] [PDF版PDFファイル(47KB)]
27 介護保険施設入所・退所連絡票 [ZIP(48KB)]
28 地域密着型サービス入居者状況

[Excel版エクセルファイル(13KB)]

[PDF版PDFファイル(88KB)]

29 処遇改善計画書・処遇改善実績報告書・特別な事情に係る届出書

[ZIP(2502KB)]

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この記事への問い合わせ

高齢介護課 介護保険係

平川市柏木町藤山25番地6(本庁2階)

電話番号:0172-55-5862

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