現在の位置：ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 各種様式ダウンロード

各種様式ダウンロード

A.各種申請時におけるマイナンバーの取扱いについて

	様式名	ファイル形式
1	マイナンバー提示のお願い	[Word版(244KB)]　[PDF版(265KB)]
2	委任状	[Word版(14KB)]　[PDF版(30KB)]

B.要介護認定を受けるとき

	様式名	ファイル形式
1	要介護認定申請書	[Word版(66KB)]　[PDF版(128KB)]
2	申請者情報の提供に関する様式	[Excel版(38KB)] 　[PDF版(22KB)]
3	要介護認定区分変更申請書	[Word版(31KB)]　[PDF版(119KB)]
4	介護保険申請取下書・認定取消届	[Excel版(103KB)]　[PDF版(29KB)]

C.介護サービスを利用するとき

	様式名	ファイル形式
1	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	[Word版(33KB)]　[PDF版(92KB)]
2	介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書	[Word版(34KB)]　[PDF版(119KB)]
3	介護保険被保険者証等再交付申請書	[Word版(47KB)]　[PDF版(52KB)]

D.利用料の軽減などを受けるとき

様式名

ファイル形式

負担限度額認定申請書

[Excel版

(19KB)] [PDF版

(67KB)]

社会福祉法人等利用者負担軽減対象

確認申請書

[Word版

(43KB)]　[PDF版

(83KB)]

E.支払った利用料が高額になったとき

	様式名	ファイル形式
1	介護保険高額介護(予防）サービス費支給申請書	[Word版(56KB)]　[PDF版(53KB)]
2	高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	[Excel版(330KB)]　[PDF版(66KB)]
3	【後期高齢者医療制度加入者用】高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	[Excel版(358KB)] 　[PDF版(67KB)]

F.年末調整・確定申告をするとき

	様式名	ファイル形式
1	介護保険料納付証明申請書	[Excel版(28KB)]　[PDF版(26KB)]
2	障害者控除対象者認定書	[Word版(40KB)]　[PDF版(40KB)]

G.事業者用

	様式名	ファイル形式
1	介護保険要介護・要支援認定資料情報開示請求書	[Word版(38KB)]　[PDF版(79KB)]
2	介護保険要介護・要支援認定資料情報開示請求対象者一覧　別紙	[Excel版(15KB)]　[PDF版(60KB)]
3	介護保険事業者事故報告書	[Word版(39KB)]　[PDF版(62KB)]
4	介護保険事業者事故報告書（感染症等）	[Word版(74KB)]　[PDF版(43KB)]
5	地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援事業者の指定（更新）申請書及び変更（再開・廃止・休止）届出書	[ZIP(1816KB)]
6	地域密着型サービス事業者等の運営指導関係書類	[ZIP(1361KB)]
7	介護給付費算定に係る体制等に関する届出（2022年8月以降バージョン）	[ZIP(833KB)]
8	外部評価隔年実施適用申請書	[Word版(38KB)] [PDF版(50KB)]
9	社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書	[Word版(56KB)]　[PDF版(39KB)]
10	社会福祉法人等利用者負担額軽減制度事業実施状況報告書	[Excel版(17KB)] [PDF版(35KB)]
11	社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業補助金関係様式	[ZIP(52KB)]
12	軽度者に係る福祉用具貸与について（報告用）	[Word版(60KB)]　[PDF版(64KB)]
13	軽度者に対する福祉用具貸与に係る医学的所見について	[Word版(39KB)]　[PDF版(66KB)]
14	短期入所サービス利用日数超過申請書	[Word版(83KB)] [PDF版(47KB)]
15	介護給付費過誤申立（取下）依頼書	[Word版(48KB)]　[PDF版(40KB)]
16	住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書	[Word版(40KB)]　[PDF版(50KB)]
17	住宅改修が必要な理由書	[Excel版(50KB)]　[PDF版(53KB)]
18	介護保険要介護認定調査従事者名簿	[Excel版(20KB)]　[PDF版(22KB)]
19	居宅介護支援事業における特定事業所集中減算に係る届出書	[ZIP(172KB)]
20	認定調査票	[ZIP(589KB)]
21	要介護認定調査委託料請求書	[Excel版(38KB)]　[PDF版(98KB)]
22	主治医意見書	[Word版(92KB)]　[PDF版(133KB)]
23	主治医意見書作成手数料請求書	[Excel版(42KB)]　[PDF版(118KB)]
24	訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書（兼理由書）	[Word版(16KB)]　[PDF版(47KB)]
25	介護保険施設入所・退所連絡票	[ZIP(48KB)]
26	地域密着型サービス入居者状況	[Excel版(13KB)] [PDF版(88KB)]
27	処遇改善計画書・処遇改善実績報告書・特別な事情に係る届出書	[様式2(340KB)] [様式3(185KB)] [様式5(24KB)]