ナビゲーションスキップメニュー
現在の位置:ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 各種様式ダウンロード

各種様式ダウンロード

A.各種申請時におけるマイナンバーの取扱いについて

  様式名 ファイル形式
1 マイナンバー提示のお願い [Word版ワードファイル(244KB)] [PDF版PDFファイル(265KB)]
2 委任状 [Word版ワードファイル(16KB)] [PDF版PDFファイル(32KB)]

B.要介護認定を受けるとき

  様式名 ファイル形式
1 要介護認定申請書 [Word版ワードファイル(61KB)] [PDF版PDFファイル(50KB)]
2 申請者情報の提供に関する様式 [Excel版エクセルファイル(38KB)]  [PDF版PDFファイル(22KB)]
3 要介護認定区分変更申請書 [Word版ワードファイル(56KB)] [PDF版PDFファイル(45KB)]
4 介護保険申請取下書・認定取消届 [Excel版エクセルファイル(103KB)] [PDF版PDFファイル(29KB)]

C.介護サービスを利用するとき

  様式名 ファイル形式
1 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Word版ワードファイル(49KB)] [PDF版PDFファイル(34KB)]
2

介護予防サービス計画作成依頼(変更)

届出書

[Word版ワードファイル(50KB)] [PDF版PDFファイル(38KB)]
3 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Word版ワードファイル(49KB)] [PDF版PDFファイル(56KB)]

D.利用料の軽減などを受けるとき

  様式名 ファイル形式
1 負担限度額認定申請書 [Excel版エクセルファイル(20KB)]  [PDF版PDFファイル(69KB)]
2

社会福祉法人等利用者負担軽減対象

確認申請書

[Word版ワードファイル(43KB)] [PDF版PDFファイル(83KB)]

E.支払った利用料が高額になったとき

  様式名

ファイル形式

1

介護保険高額介護(居宅支援)

サービス費支給申請書

[Word版ワードファイル(56KB)] [PDF版PDFファイル(52KB)]
2

高額介護合算療養費等支給申請書兼

自己負担額証明書交付申請書

[Excel版エクセルファイル(330KB)] [PDF版PDFファイル(66KB)]
3

【後期高齢者医療制度加入者用】

高額介護合算療養費等支給申請書兼

自己負担額証明書交付申請書

[Excel版エクセルファイル(358KB)]  [PDF版PDFファイル(67KB)]

F.年末調整・確定申告をするとき

  様式名 ファイル形式
1 介護保険料納付証明申請書 [Excel版エクセルファイル(28KB)] [PDF版PDFファイル(27KB)]
2 障害者控除対象者認定書 [Word版ワードファイル(40KB)] [PDF版PDFファイル(40KB)]

G.事業者用

  様式名 ファイル形式
1

介護保険要介護・要支援認定資料情報開示請求書

[Word版ワードファイル(38KB)] [PDF版PDFファイル(79KB)]

2

介護保険要介護・要支援認定資料情報開示請求対象者一覧 別紙

[Excel版エクセルファイル(15KB)] [PDF版PDFファイル(60KB)]
3 介護保険事業者事故報告書 [Word版ワードファイル(39KB)] [PDF版PDFファイル(170KB)]
4

介護保険事業者事故報告書

(感染症等)

[Word版ワードファイル(75KB)] [PDF版PDFファイル(137KB)]
5

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援事業者の指定(更新)申請書及び変更(再開・廃止・休止)届出書

[ZIP(1809KB)]
6

地域密着型サービス事業者等の実地指導関係書類

[ZIP(268KB)]
7 指定居宅介護支援事業所に関する届出書 [Excel版エクセルファイル(140KB)] [PDF版PDFファイル(122KB)]
8

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

[ZIP(175KB)]

9 外部評価隔年実施適用申請書 [Word版ワードファイル(37KB)] [PDF版PDFファイル(52KB)]
10

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書

[Word版ワードファイル(56KB)] [PDF版PDFファイル(43KB)]
11 社会福祉法人等利用者負担額軽減制度事業実施状況報告書

[Excel版エクセルファイル(17KB)]

[PDF版PDFファイル(71KB)]

12

社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業補助金関係様式

[ZIP(48KB)]
13

軽度者に係る福祉用具貸与について

(報告用)

[Word版ワードファイル(60KB)] [PDF版PDFファイル(64KB)]
14

軽度者に対する福祉用具貸与に係る

医学的所見について

[Word版ワードファイル(39KB)] [PDF版PDFファイル(66KB)]
15 短期入所サービス利用日数超過申請書 [Word版ワードファイル(82KB)]  [PDF版PDFファイル(47KB)]
16 介護給付費過誤申立(取下)依頼書 [Word版ワードファイル(48KB)] [PDF版PDFファイル(40KB)]
17 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書 [Word版ワードファイル(40KB)] [PDF版PDFファイル(46KB)]
18 住宅改修が必要な理由書 [Excel版エクセルファイル(50KB)] [PDF版PDFファイル(53KB)]
19 介護保険要介護認定調査従事者名簿

[Excel版エクセルファイル(13KB)] [PDF版PDFファイル(24KB)]

20

居宅介護支援事業における特定事業所集中減算に係る届出書

[ZIP(172KB)]

21 認定調査票 [Excel版エクセルファイル(62KB)] [PDF版PDFファイル(101KB)]
22 要介護認定調査委託料請求書 [Excel版エクセルファイル(38KB)] [PDF版PDFファイル(98KB)]
23 主治医意見書 [Word版ワードファイル(92KB)] [PDF版PDFファイル(133KB)]
24 主治医意見書作成手数料請求書 [Excel版エクセルファイル(42KB)] [PDF版PDFファイル(118KB)]
25

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書)

[Word版ワードファイル(16KB)] [PDF版PDFファイル(47KB)]
26 介護保険施設入所・退所連絡票 [ZIP(48KB)]
27 地域密着型サービス入居者状況

[Excel版エクセルファイル(13KB)]

[PDF版PDFファイル(88KB)]

Get ADOBE READER

PDFファイルをご覧になる場合は、AcrobatReader(無償配布)が必要です。お持ちでない方は、【Get ADOBE READER】アイコンをクリックしてインストールしてください。

この記事への問い合わせ

高齢介護課 介護保険係

平川市柏木町藤山16番地1(健康センター)

電話番号:0172-44-1111(内線1155)

この記事をSNSでシェアする
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • Google+でシェアする
  • LINEでシェアする
  • はてなブックマークでシェアする

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

質問:このページの情報は役に立ちましたか?
質問:このページの情報は見つけやすかったですか?

ページの先頭へ

ホームへ戻る