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各種様式ダウンロード

国保に加入するとき

国保に加入する場合、以前に加入されていた保険の情報が必要です。

手続きの際は必ずご持参ください。

健康保険等資格取得(喪失)証明書PDFファイル(130KB)

健康保険等資格取得(喪失)証明書ワードファイル(55KB)

限度額適用認定証の申請をするとき

医療費が高額になることが見込まれる場合、前もって限度額適用認定証を医療機関などへ提出すると、医療費が一定の金額(自己負担限度額)までとなります。

限度額適用認定証申請書PDFファイル(77KB)

限度額適用認定証申請書エクセルファイル(45KB)

医療費が高額になったとき

医療機関などへの支払いが高額となった場合、申請することにより医療費の一部が戻ることがあります。

(注)領収書の添付が必要です。

高額療養費支給申請書PDFファイル(104KB)

高額療養費支給申請書エクセルファイル(154KB)

高額な治療を長期間続けるとき

高額の治療を長い間続ける必要がある病気で、厚生労働大臣が定めるものについては、事前に申請することにより、特定疾病療養受療証が交付され、医療機関などの窓口での自己負担が一定額となります。

特定疾病療養受療証交付申請書PDFファイル(82KB)

特定疾病療養受領証交付申請書エクセルファイル(17KB)

全額自己負担したとき

医療機関などにいったん全額支払った場合、申請することにより自己負担を除いた額が戻ることがあります。

治療のために使用した補装具も申請することができます。

(注)領収書の添付が必要です(補装具のときは医師からの指示書も必要です)。

療養費支給申請書PDFファイル(95KB)

療養費支給申請書エクセルファイル(20KB)

Get ADOBE READER

PDFファイルをご覧になる場合は、AcrobatReader(無償配布)が必要です。お持ちでない方は、【Get ADOBE READER】アイコンをクリックしてインストールしてください。

この記事への問い合わせ

国保年金課 国保係

平川市柏木町藤山25番地6(本庁2階)

電話番号:0172-44-1111(内線1251・1252・1257)

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