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登録フォーム【小児接種の方のキャンセル待ち募集】

必須被接種者の氏名
必須被接種者の氏名(ふりがな)
必須被接種者の性別
必須被接種者の生年月日

年は「4桁の西暦」で月日は続けて「半角数字」のみで入力してください。

月日が一桁の場合は頭に「0」を追加してください。

例)20120123

必須被接種者の郵便番号
必須被接種者の住所
必須保護者の氏名
必須保護者の電話番号

日中に連絡が取れる番号(市外局番不要)

必須被接種者と保護者との関係
任意備考

キャンセルの代替接種可能日、基礎疾患がある方など入力項目以外を入力してください。

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