A.各種申請時におけるマイナンバーの取扱いについて
様式名 | ファイル形式 | |
1 | マイナンバー提示のお願い | [Word版(244KB)] [PDF版(265KB)] |
2 | 委任状 | [Word版(14KB)] [PDF版(30KB)] |
B.要介護認定を受けるとき
様式名 | ファイル形式 | |
1 | 要介護認定申請書 | [Word版(66KB)] [PDF版(315KB)] |
2 | 申請者情報の提供に関する様式 | [Excel版(38KB)] [PDF版(22KB)] |
3 | 要介護認定区分変更申請書 | [Word版(31KB)] [PDF版(118KB)] |
4 | 介護保険申請取下書・認定取消届 | [Excel版(103KB)] [PDF版(29KB)] |
C.介護サービスを利用するとき
様式名 | ファイル形式 | |
1 | 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 | [Word版(33KB)] [PDF版(92KB)] |
2 |
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 |
[Word版(34KB)] [PDF版(119KB)] |
3 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | [Word版(47KB)] [PDF版(52KB)] |
D.利用料の軽減などを受けるとき
様式名 | ファイル形式 | |
1 | 負担限度額認定申請書 | |
2 |
社会福祉法人等利用者負担軽減対象 確認申請書 |
[Word版(43KB)] [PDF版(83KB)] |
E.支払った利用料が高額になったとき
様式名 |
ファイル形式 |
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1 |
介護保険高額介護(予防) サービス費支給申請書 |
[Word版(24KB)] [PDF版(162KB)] |
2 |
高額介護合算療養費等支給申請書兼 自己負担額証明書交付申請書 |
[Excel版(330KB)] [PDF版(66KB)] |
3 |
【後期高齢者医療制度加入者用】 高額介護合算療養費等支給申請書兼 自己負担額証明書交付申請書 |
[Excel版(358KB)] [PDF版(67KB)] |
F.年末調整・確定申告をするとき
様式名 | ファイル形式 | |
1 | 介護保険料納付証明申請書 | [Excel版(28KB)] [PDF版(26KB)] |
2 | 障害者控除対象者認定書 | [Word版(40KB)] [PDF版(115KB)] |
G.事業者用
様式名 | ファイル形式 | |
1 |
介護保険要介護・要支援認定資料情報開示請求書 |
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2 |
介護保険要介護・要支援認定資料情報開示請求対象者一覧 別紙 |
[Excel版(15KB)] [PDF版(60KB)] |
3 | 介護保険事業者事故報告書 | [Word版(39KB)] [PDF版(62KB)] |
4 |
介護保険事業者事故報告書 (感染症等) |
[Word版(74KB)] [PDF版(43KB)] |
5 |
地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援事業者の指定(更新)申請書及び変更(再開・廃止・休止)届出書 |
ZIP(2634KB) |
6 |
地域密着型サービス事業者等の運営指導関係書類 |
ZIP(1361KB) |
7 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出 |
|
8 | 外部評価隔年実施適用申請書 | |
9 |
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 |
[Word版(56KB)] [PDF版(39KB)] |
10 | 社会福祉法人等利用者負担額軽減制度事業実施状況報告書 | |
11 |
社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業補助金関係様式 |
[ZIP(52KB)] |
12 |
軽度者に係る福祉用具貸与について (報告用) |
[Word版(60KB)] [PDF版(64KB)] |
13 |
軽度者に対する福祉用具貸与に係る 医学的所見について |
[Word版(39KB)] [PDF版(66KB)] |
14 | 短期入所サービス利用日数超過申請書 | |
15 | 介護給付費過誤申立(取下)依頼書 | [Word版(48KB)] [PDF版(40KB)] |
16 | 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い) | [Word版(40KB)] [PDF版(50KB)] |
17 | 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書(償還払い) | |
18 | 住宅改修が必要な理由書 | [Excel版(50KB)] [PDF版(53KB)] |
19 | 住宅改修における住宅の所有者の承諾書 | [Word版(31KB)] [PDF版(45KB)] |
20 | 介護保険要介護認定調査従事者名簿 | |
21 |
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算に係る届出書 |
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22 |
認定調査票 |
[ZIP(9976KB)] |
23 | 要介護認定調査委託料請求書(R6.4.1以降に変更契約又は新規契約をした場合) | [Excel版(42KB)] [PDF版(118KB)] |
24 |
要介護認定調査委託料請求書(R6.3月分までの請求を行う場合) |
[Excel版(38KB)] [PDF版(98KB)] |
25 | 主治医意見書 | [Word版(92KB)] [PDF版(133KB)] |
26 | 主治医意見書作成手数料請求書 | [Excel版(42KB)] [PDF版(118KB)] |
27 |
訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書) |
[Word版(16KB)] [PDF版(47KB)] |
28 | 介護保険施設入所・退所連絡票 | [ZIP(48KB)] |
29 | 地域密着型サービス入居者状況 | |
30 | 処遇改善計画書・処遇改善実績報告書・特別な事情に係る届出書 |