様式第５号（第４条関係）
第     号
　　年　　月　　日
平川市教育委員会教育長　様

（在籍校）　
校長　　　　　　　　　　　

　　年度通級による指導に係る特別の教育課程の届出書

このことについて、下記のとおり編成したので、お届けします。

記

学　　年	第　　学年	生年月日	年　　月　　日	
ふりがな
氏　　名		通級指導校		
障がい種別	言語障がい　自閉症・情緒障がい　弱視　難聴　学習障がい　ＡＤＨＤ 　肢体不自由　病弱	
指導時間	週　　回　　　単位時間	
指　導　内　容	在学校分	教科等	各　教　科	特別の
教科
道徳	外国語活 動	総合的な学習の時間	特別活動	計	
			国語	社会	算数	理科	生活	音楽	図画工作	家庭	体育	外国語						
		週時数																
	通級指導校分	教科等		
		週時数		
			【指導内容等】
１ 指導方針

２ 指導内容

※通級指導校分の「指導内容等」の欄は、当該通級指導校と協議し、記載すること。