様式第４号（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

（在籍校長）　　　　様
　　　　　　　　
（通級指導校）
校長　　　　　　　　　　

通級による指導に係る指導内容について

このことについて、当該児童に係る教育課程の編成に係る協議が終了したので通知します。

記

学年	第　　学年	生年月日	年　　月　　日	
ふりがな
児童氏名		
障がい種		指導時間	週　　　回　　　単位時間	
			月　　　回　年間　　　単位時間	
指導内容	（具体的内容、担当者、指導曜日、指導時間等）