様式第３号（第３条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

（通級指導校長）　　　　様

平川市教育委員会教育長　　

教育支援委員会総合審議に基づく児童の通級について

このことについて、貴校通級指導教室での通級による指導が必要と判断したので通知します。
つきましては、下記により通級について配慮願います。

記

１　児童の氏名等
児童の氏名	在籍校	学年	
		第　　学年	

２　特別の教育課程の編成
（１）当該児童に対する指導内容、指導時間等について当該児童の在籍校と協議し、協議結果は、在籍校の校長に通知してください。
（２）総合審議結果通知書を送付いたしますので、参考にしてください。