様式第１号（第３条関係）
 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 第 　　　   号
年　　月　　日
平川市教育委員会教育長　様

（在籍校）　
校長　　　　　　　　　　　　

通級による指導申込みについて

このことについて、通級指導教室での通級による指導が必要と思われますので申し込みます。

記

学　　年	第　　学年	生年月日	年　　月　　日	
ふりがな
児　童　氏　名		
ふりがな
保 護 者 氏 名		電話番号	
			
住　　　所		
児童の実態