様式第7号(第8条関係)
ひとり親家庭等医療費給付申請書
年　　月　　日　
　平川市長　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月分の医療費の給付を申請します。
受診者氏名	生年月日	受給者証番号	
	年　　月　　日	第　　　　　　　　　　号	
加入保険の
記号番号	記号	保険種別	協・組・船・共・国	
	番号	保険者名	　	

保険医療機関証明欄	保険診療総点数
(入院時食事療養費を除く)	入院　　　　点	他法
負担
点	一部負担受領額	
		外来　　　　点		点	円	
		　　　　点(円)				
	上記の一部負担金を受領したことを証明する。	
	　	医療機関等の所在地・名称
院長氏名	

	

　	一部負担額A	標準負担額B	高額療養費附加給付金C	受給者負担D	給付金決定額
(A＋B－C－D)	
医療機関等	　	　	　	　	　	
保険調剤薬局等	　	　	　	　	　	
※　太枠内は申請者が記入してください。