様式第2号(第4条関係)
　その1
(児童の表面)	　	(児童の裏面)	
　
　
　		　
　
　	
　	平川市ひとり親家庭等医療費受給資格証	　		　	

注意事項

1　この資格証は、平川市ひとり親家庭等医療費給付事業に基づき、ひとり親家庭等医療費を給付する証明書ですから大切に保管してください。

2　この資格証に記載されている児童が医療費の給付を受けるときは、電子資格確認等により被保険者等であることの確認を受けた上、この資格証を保険医療機関等の窓口に提示してください。

3　この資格証に記載してある事項に変更があったとき又は転出等により資格を失ったときは、直ちにこの資格証を市にお返しください。

4　この資格証を破ったり、汚したり、又は失ったりしたときは、再交付しますから申し出てください。

5　偽りその他不正の行為により医療費の支給を受けたときには、費用の返還をさせられることがあります。	　	
	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　						
	受給資格証番号	　	　	　	　	　	　	　	　						
	給付対象	入院・外来						
	自己負担額
(1医療機関あたり)	入院	なし						
		外来	なし						
	有効期限	年　　月　　日　　から
年　　月　　日　　まで						
	対象児童氏名
(生年月日)	　						
		年　　　月　　　日						
	保護者氏名	　						
	加入保険	種類	　						
		記号番号	　						
	　上記対象児童の有効期限内における医療の給付に係る一部負担金については、支払いを要しないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日

平川市長　　　　　　　　　　印　
※入院時食事療養費は、支払いが必要です。						
　		　	

　その2
(児童以外の表面)	　	(児童以外の裏面)	
　
　
　	　	　
　
　	
　	平川市ひとり親家庭等医療費受給資格証	　		　	

注意事項

1　この資格証は、平川市ひとり親家庭等医療費給付事業に基づき、ひとり親家庭等医療費を給付する証明書ですから大切に保管してください。

2　この資格証に記載されている者が医療費の給付を受けるときは、電子資格確認等により被保険者等であることの確認を受けた上、この資格証を保険医療機関等の窓口に提示してください。

3　この資格証に記載してある事項に変更があったとき又は転出等により資格を失ったときは、直ちにこの資格証を市にお返しください。

4　この資格証を破ったり、汚したり、又は失ったりしたときは、再交付しますから申し出てください。

5　偽りその他不正の行為により医療費の支給を受けたときには、費用の返還をさせられることがあります。	　	
	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　						
	受給資格証番号	　	　	　	　	　	　	　	　						
	給付対象	入院・外来						
	自己負担額
(1医療機関あたり)	入院	1月1,000円						
		外来							
	有効期限	年　　月　　日　　から
年　　月　　日　　まで						
	受給者氏名
(生年月日)	　						
		年　　　月　　　日						
	加入保険	種類	　						
		記号番号	　						
	　上記対象者の有効期限内における医療費の給付に係る一部負担金については、1医療機関あたり1月1,000円までの支払いを要します。ただし、保険調剤薬局では不要です。
　　　　　　年　　月　　日

平川市長　　　　　　　　　　印　
※入院時食事療養費は、支払いが必要です。