様式第26号（第20条関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

都市計画法の規定に適合する建築物等であることの
証明書交付申請書　　　　　　　　　　　　　　　

都市計画法施行規則第60条の規定により、下記のとおり建築物等が都市計画法の規定に適合している旨の証明書の交付を申請します。
記
建築（建設）しようとする土地の所在及び地番	平川市	
区域区分	□市街化区域
□市街化調整区域
□都市計画区域外	用途地域		
適合する都市計画法の
該当条項等	法第　　条　第　　項　第　　号　本文・ただし書	
開発許可等の
年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　号	
内容		
建　 築（建 　設）
計画の概要	開発行為	有　　無　　（　　　　　　㎡）	
	敷地面積積	㎡	
	用途		
	工事の種別		
	その他		
都市計画法の規定に適合する建築物等であることの証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の計画は、都市計画法の規定に適合していることを証明します。
　　年　　月　　日
平川市長　　　　　　　　印	
備考
１　申請者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
２　提出部数は、２部です。

（担当及び提出先：建設部建築住宅課）