様式第25号（第19条関係）
　　年　　月　　日

平川市長　様

申請者　住　所
氏　名

都市計画法第47条第５項の規定により、下記のとおり開発登録簿の写しの交付を申請します。

記

１　開発許可（協議成立）を受けた者
住　所
氏　名

２　開発区域に含まれる地域の名称

３　開発許可（協議成立）年月日番号

年　　月　　日　第　　　　　号

４　申請枚数
枚

備考　申請者又は開発許可を受けた者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。

（担当及び提出先：建設部建築住宅課）