様式第23号（第17条関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

都市計画法第45条の規定により、下記のとおり開発許可に基づく地位の承継を申請します。
記
開発許可（協議成立）
年月日番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
開発許可に係る
地域の名称	平川市	
被　承　継　人　の　		
承継年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
承継した権原の内容		
備考
１　申請者又は被承継人が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
２　提出部数は、２部です。
３　この申請書には、次に掲げる図書を添付してください。
(１)	土地の所有権その他開発行為に関する工事を施行する権原を取得したことを証
する書類
(２)　資金計画書（様式第４号）
(３)　省令第17条第１項第３号に掲げる書類（法第33条第１項第14号の相当数の同
意を得たことを証する書類）
(４)　申請者の資力及び信用に関する調書（様式第３号）
(５)　工事施行者の能力に関する調書（様式第５号）
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）

住所

氏名