様式第22号の３（第16条の３関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

地 位 の 承 継 届 出 書
都市計画法第44条の規定により、下記のとおり開発許可に基づく地位の承継をしたので届け出ます。
記
開発許可年月日番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
開発許可に係る
地域の名称	平川市	
被　承　継　人　の　		
承継年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
承継の理由		
備考
１　届出者又は被承継人が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
２　提出部数は、１部です。
３　この申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
(１)	相続人の場合は、戸籍謄本若しくは全部事項証明書又は開発許可を受けた者と届
出者との関係を証する書類
(２)	法人の場合は、登記事項証明書又は開発許可（協議成立）を受けた者と届出者と
の関係を証する書類
(３)　その他市長が必要と認める書類
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）

住所

氏名