様式第22号の２（第16条の２関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
協議者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定
工作物の新設に係る協議書

都市計画法第43条第３項の規定により、下記のとおり 　　　の　　　　　   　に係る協議書を提出します。
記
１	建築物を建築しようとする土地、用途の変更をしようとする建築物の存する土地又は第一種特定工作物を新設しようとする土地の所在、地番、地目及び面積	平川市	
		（地目）　　　　（実測）　　　　㎡	
２	建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物の用途		
３	改築又は用途の変更をしようとする場合は、既存の建築物の用途		
４	建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物が法第34条第１号から第10号まで又は令第36条第１項第３号ロからホまでのいずれの建築物又は第一種特定工作物に該当するかの記載及び理由		
５　その他必要な事項		
※　	　　　　年　　月　　日　　第　　号	
※  協議成立に附した条件		
※　協議成立年月日番号	　　　　年　　月　　日　　第　　号	
備考
１　協議者は、※印欄は記載しないでください。
２　「５　その他必要な事項」の欄には、建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定工作物の新設をすることについて他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載してください。
３　提出部数は、２部です。
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）

新築
改築
用途変更
新設

建築物
第一種特定
工作物