様式第21号（第16条関係）
　　年　　月　　日
申請者　住　所
氏　名　　　　　様

権利者　住　所
氏　名　　　　　　　　㊞　

私が権利を有する下記の物件について、建築行為等に関する工事を行うことに同意します。
記
物件の種類	所在及び地番	面　積（㎡）	権利の種別	摘　　　　　要	
					
備考
１　「物件の種類」の欄には、土地、建物等の種別を記載してください。
２　「権利の種別」の欄には、所有権、抵当権等の別を記載してください。
３　印は、個人の場合にあっては、印鑑登録した印鑑を押印し、印鑑登録証明書を添付してください。また、法人の場合にあっては、商業登記法に規定する法務局に提出した印鑑を押印し、印鑑証明書を添付してください。