様式第18号（第15条関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
許可申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
予定建築物等以外の建築物等の建築等許可申請書
都市計画法第42条第１項ただし書の規定により、下記のとおり予定建築物等以外の建築物等の建築等の許可を申請します。
記
開発許可(協議成立)年月日番号	　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
開発許可を受けた者の
住所氏名		
開発区域に含まれ
る地域の名称	平川市	
開発許可を受けた
予定建築物等の用途		
予定建築物等以外の建築物の新築等又は特定工作物の新設の概要	土地の所在及び地番		
	地目		
	土地の面積	㎡	
	用途		
申請の理由		
※　	　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　		
※　	　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　	手数料額　　　　円	納付年月日　　年　月　日	
備考
１　許可申請者は、※印欄は記載しないでください。
２　許可申請者又は開発許可を受けた者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　提出部数は、２部です。
４　この申請書には、次の図書を添付してください。
(１)　位置図
(２)　現況図
(３)　土地の公図の写し
(４)　土地の登記事項証明書
(５)　土地利用計画図
(６)　求積図
(７)　建築物の平面図及び立面図
(８)　現況写真
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）