様式第17号（第14条関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
許可申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

都市計画法第41条第２項ただし書の規定により、下記のとおり建築物の特例の許可を申請します。
記
開発許可（協議成立）
年月日番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
開発許可を受けた者
の住所氏名		
法第41条第１項の制限の内容	敷地面積に対する建築面積の割合	％	
	建築物の高さ	ｍ	
	壁面の位置		
	その他制限	建築物の敷地		
		建築物の構造		
		建築物の設備		
建築物を建築しようとする土地の所在及び地番	平川市	
建築物の用途		工事の種別		
建築物の敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
制限の特例申請事項	敷地面積に対する建築面積の割合	％	
	建築物の高さ	ｍ	
	壁面の位置		
	その他制限	建築物の敷地		
		建築物の構造		
		建築物の設備		
申請の理由		
※	受付年月日番号	　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※	許可に附した条件		
※	許可年月日番号	　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※	手数料欄	手数料額　　　　　　円	納付年月日　　年　 月 　日	
備考
１　許可申請者は、※印欄は記載しないでください。
２　許可申請者又は開発許可を受けた者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　提出部数は、２部です。
４　この申請書には、次の図書を添付してください。
(１)　位置図　　　　　　　　　　　　　　
(２)　現況図　　　　　　　　　　　　　　
(３)　土地の公図の写し　　　　　　　　　
(４)　土地の登記事項証明書　　　　　　　
(５)　土地利用計画図
(６)　求積図
(７)　建築物の平面図及び立面図
(８)　現況写真

　　　（担当及び提出先：建設部建築住宅課）