様式第14号（第10条関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

都市計画法第36条第１項の規定により、開発行為に関する工事（開発許可（協議成立）番号 　　  年  月  日 第　　号）が下記のとおり完了しましたので届け出ます。
記
１	工事完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
２	工事を完了した開発区域又は工区に含まれる地域の名称	平川市	

		面　　　積	㎡	
※	受付年月日番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※	検査年月日	　　　　　 年　　月　　日	
※	検査結果	合　　　　否	
※	検査済証年月日番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※	工事完了公告年月日番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
備考
１　届出者は、※印欄は記載しないでください。
２　届出者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　「２　工事を完了した開発区域又は工区に含まれる地域の名称」欄には、届出地の所在及び地番を略さず記載してください。
４　届出部数は、２部です。
５　この届出書には、次の図書を添付してください。
(１)　位置図
(２)　確定した土地の地番を記載した土地利用計画図（届出書へ添付する以外に１部提出すること(開発登録簿用)）
(３)　完成写真（１部）
(４)　公共施設の用に供する土地の登記事項証明書
(５)　消防水利施設が設置されている場合は、消防水利施設検査済証の写し
(６)　新設された公共施設の完了検査に係る関係図書
(７)　市に帰属する公共施設及び公共施設の用に供する土地の引渡しに係る関係図書
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）