様式第12号（第８条関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
届出者　住　所
氏　名

都市計画法第34条第13号の規定により、権利を有することを下記のとおり届け出ます。
記

（法人にあっては、その業務内容）		
土地	所在及び地番	平川市	
	地　　　　　　　　　目		
	面　　　　　　　　　積	㎡	
市街化調整区域に関する都市計画が決定（区域拡張）された際の土地又は土地の利用に関する所有権以外の権利を有していた目的		
土地の利用に関する所有権以外の権利を有する場合、その権利の種類及び内容		
摘　　　　　　　　要		
備考
１　届出者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
２　自己居住の用に供する建築物を建築する目的で権利を有する者にあっては、「届出者の職業」欄の記載は必要ありません。
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）