様式第11号（第７条関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
届出者　住　所
氏　名

都市計画法第35条の２第３項の規定により、開発行為の変更について、下記のとおり届け出ます。
記
１　	区分（事項）	変　 更 　前	変　 更 　後	

				
２　変　更　の　理　由		

３　開発許可(協議成立)年　月　日　番　号	　　　年　　月　　日　第　　　　　号	
備考
１　届出者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
２　「１　変更に係る事項」の欄は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載してください。
３　届出部数は１部とし、変更に係る図面を添付してください。
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）