様式第10号（第６条関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
許可申請者住　所
氏　名　　　　　　　　　

都市計画法第35条の２第１項の規定により、下記のとおり開発行為の変更の許可を申請します。
記
開 発 行 為 の 変 更 の 概 要	区　　　　　　分	変 　更 　前	変　 更 　後	
	１　開発区域に含まれる地域の名称	平川市	平川市	
	２　開発区域の面積	(地目)
(実測)　　　　㎡	(地目)
(実測)　　　　㎡	
	３　予定建築物等の用途			
	４　開発行為に関する設計			
	５　工事施行者住所氏名			
	自己の居住の用に供するもの、
６　自己の業務の用に供するもの、
その他のものの別	自己居住用
自己業務用
その他	自己居住用
自己業務用
その他	
	７	法第34条の該当号及び該当する理　　　　　　　　　　　　由			
	８　その他の変更内容		
	９　変更の理由		
	10　その他必要な事項	　　　　年　月　日　農地転用許可申請	
開発許可年月日番号	　　　年　　月　　日　第　　　　　号	
※　	　　　年　　月　　日　第　　　　　号	
※　		
※　	　　　年　　月　　日　第　　　　　号	
※　	手数料額　　　円	納付年月日　　　　年　月　日	
備考
１　許可申請者は、※印欄は記載しないでください。
２　許可申請者又は工事施行者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　「７　法第34条の該当号及び該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為の変更が市街化調整区域内において行われる場合に記載してください。
４　「10　その他必要な事項」の欄は、開発行為の変更を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載してください。
５　開発行為の変更の概要（「９　変更の理由」の欄及び「10　その他必要な事項」の欄を除く。）は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載してください。
６　提出部数は、２部です。

（担当及び提出先：建設部建築住宅課）