様式第９号（第５条関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
設計者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

設計者の資格については、下記のとおりです。
記
１	該当資格	第１号　イ、ロ、ハ、ニ、ホ、ヘ、ト
都市計画法施行規則第19条
第２号　　	
２	資格に関する最終学歴	学校名		所在地		
		学 部 名・
専攻学科		修業年月	卒業
年　月
中退	
３	資格免許等	名称				
		登録番号等				
		取得年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
４　実務経歴	勤務先の
名称	所在地	在 職 期 間	職　 名	職 務 内 容	
			　年　月
～年　月	年月数			
							
５　	事業主名	工事施行者	施行場所	面積(㎡)	設計年月日	
					　　 年 月 日	
					　　 年 月 日	
備考
１　この調書は、開発面積が１ha未満の場合は、必要ありません。
２　この調書には、「２　資格に関する最終学歴」、「３　資格免許等」の欄のそれぞれの当該申告事項を証する書類を添付してください。
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）