様式第５号の２（第２条の２第１項関係）
　　年　　月　　日
平川市長　様
協議者　所　在　地　　　　　　　　　　　
名　  　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

開　発　行　為　協　議　書

都市計画法第34条の２第１項の規定により、下記のとおり開発行為の協議をします。
記
開　　発　　行　　為　　の　　概　　要	１　開発区域に含まれる地域の名称	平川市	
	２　開発区域の面積	（地目）　　　　（実測）　　　　㎡	
	３　予定建築物等の用途		
	４　工事施行者住所氏名		
	５　工事着手予定年月日（造成工事）	　年　月　日（許可後　以内）	
	６　工事完了予定年月日（造成工事）	　年　月　日（着手後　以内）	
	自己の居住の用に供するもの、自己
７　の業務の用に供するもの、その他の
ものの別
	自己居住用　 自己業務用　 その他	
	８　法第34条の該当号及び該当する理由		
	９　その他必要な事項	　　　年　月　日　農地転用許可申請	
		設計者氏名	
※	　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※協議成立に附した条件		
※協議成立年月日番号	　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
備考
１　協議者は、※印欄は記載しないでください。
２　協議者又は工事施行者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　「８　法第34条の該当号及び該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為が市街化調整区域内において行われる場合に記載してください。
４　「９　その他必要な事項」の欄は、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載してください。
５　提出部数は、２部です。
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）