様式第５号（第２条第３項、第２条の２第２項関係）

都市計画法第33条第１項第13号の規定による工事施行者の能力については、下記のとおりです。
記
１　		
２　	　　年　　月　　日	３　	千円	
４　
様	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　号	
５　	事　　　務	技　　　術	労　　　務	計	
	人	人	人	人	
６　		
７　技術者略歴	職　　　　　　　名	氏　　　名	年 齢	在 社 年 数	資格、免許、学歴その他	
				年		
				年		
				年		
８　宅地造成工事施行経歴	注文主の氏名又は名称	元請下請の別	施行場所	面積(㎡)	許認可年月日番号	工事完了年月日	
					　　　年　月　日
第　　号	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日
第　　号	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日
第　　号	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日
第　　号	　　　年　月　日	
備考
１　この調書は、自己の居住又は１ha未満の自己の業務の用に供する目的で行う開発行為については、必要ありません。
２　工事施行者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　この調書には、次の書類を添付してください。
(１)　法人の場合にあっては、当該法人に係る登記事項証明書（個人の場合にあっては住民票の写し）
(２)　建設業法第３条第１項の許可を受けていることを証する書類
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）