様式第２号（第２条第１項、第２条の２第１項関係）
第　　　　　号議案
　　年　　月　　日
平川市長　様
申請者　住　　　　所
（フリガナ）
氏　　　　名　　　　　　　　　

下記のとおり開発（建築）行為をしたいので、青森県開発審査会に付議されたく申請します。
記
１	（フ　　リ　　ガ　　ナ）	平川市	
	開発区域に含まれる地域の名称又は土地の所在及び地番		
２　	（地目）　　　　　　（実測）　　　　　　㎡	
３　予定建築物等の用途及び面積	用途		
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
４　	法第34条第14号　　　　　　　　（開発行為）
令第36条第１項第３号　ホ　　　（建築行為）	
５　		
添 付 書 類 及 び 作 り 方	１　この申請書には、次の図書を添付してください。
(１)　位置図（縮尺１／50,000以上）
(２)　区域図（縮尺１／2,500以上）
(３)　土地利用計画図（縮尺１／1,000以上）
(４)　建築物の平面図及び立面図（縮尺１／100以上）
２　申請者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　提出部数は、11部です。	
（担当及び提出先：建設部建築住宅課）