様式第11号(第12条関係)

損害賠償受給報告書

年　　月　　日　

　　平川市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり損害賠償を受けたので報告します。

記

対象者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	　	
	資格証番号	　	
損害賠償をした者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	　	
	職業	　	
医療機関	名称	　	
	所在地	　	
	診療期間	　	
損害賠償を受けた内容