様式第5号(第4条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格者台帳	
　	資格証番号	平川市第　　　号	申請受理年月日	・　・	受給資格証交付(更新)再交付年月日	標準負担額の減額・入院状況	　	
						対象期間	市町村民税	月
氏名	8	9	10	11	12	1	2	3	4	5	6	7		
	受給者氏名		生年月日	・　・	・　・	・～・	非課税・免除	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
						・～・	非課税・免除															
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	住所	　	　		
	給付対象者	氏名	続柄	生年月日	資格喪失年月日	備考			
		個人番号							
		　	　	・　・　	　	　	・～・	非課税・免除	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					・～・	非課税・免除															
		　	　	・　・　	　	　	・～・	非課税・免除	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					・～・	非課税・免除															
		　	　	・　・　	　	　	・～・	非課税・免除	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					・～・	非課税・免除															
		　	　	・　・　	　	　	・～・	非課税・免除	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					・～・	非課税・免除															
	加入保険	保険種別	記号・番号	被保険者氏名	続柄	保険者	附加給付の有無	給付対象と認定する年月日
(　　・　　・　　)		
		　	　	　	　	　	　			
		(・・変更)	(・・変更)	(・・変更)	　	　	　			
		(・・変更)	(・・変更)	(・・変更)