様式第2号(第7条関係)
世帯構成及び収入見込額並びに資産の状況報告書
年　　月　　日　　
　　平川市長　　　　　　　　　　様
申告者(世帯主)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり申告します。
(単位：円)
世帯構成	申請の属する月の収入額	預金・現金	資産の状況

(具体的に)	
氏名	続柄	年齢	職業	申請月以後の6箇月間の収入見込額			
				月平均額	合計額			
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　			
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　			
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　			
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　			
合計	　	　	　	　	　	　	
				　	　			
(備考)