様式第1号(第7条関係)
国民健康保険一部負担金減免・徴収猶予申請書	
　	被保険者　　記号・番号	療養の給付を受ける者	氏名	生年月日	世帯主との続柄	　	
	　		　	年　月　日	　		
			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	傷病名		
	発病又は負傷年月日	年　　月　　日	医療費見込額	円		
	治療見込期間	　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日頃まで		
	申請内容	減免　・　徴収猶予		
	申請理由(具体的に)		
	申請期間	　　　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで		
　上記のとおり、一部負担金の減免・徴収猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　一部負担金の減免及び徴収猶予を承認するために必要があるときは、私及び私の世帯員の資産及び収入の状況について、担当する職員が関係機関又は関係人に対し、報告を求めることに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者(世帯主)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　平川市長　　　　　　　　　　様