様式第6号(第11条関係)

国民健康保険一部負担金減免等申請受付台帳
被保険者　　記号・番号	　	世帯主	　氏名	
			　住所	
療養の給付を受ける者	氏名	傷病名	
決定(変更)年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
証明書番号	第　　　号	第　　　号	第　　　号	
区分	免除
5割減額
徴収猶予	免除
5割減額
徴収猶予	免除
5割減額
徴収猶予	
減免等の期間	年　月　日
～
年　月　日	年　月　日
～
年　月　日	年　月　日
～
年　月　日	
通知	申請者	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	 療養取扱機関	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
備考