様式第5号(第10条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　様
平川市長　　　　　　　　　　印　　
国民健康保険一部負担金減免・徴収猶予決定の変更・取消通知書
　　　　年　月　日付け　第　　号で決定した国民健康保険一部負担金の減免・徴収猶予を次のように変更・取消したので通知します。
被保険者　記号・番号	療養の給付を受ける者	氏名	生年月日	世帯主との続柄	
　		　	年　月　日	　	
世帯主名	　	住所	　	
項目	新	旧	
区分	　	　	
期間	　	　	
変更・取消し年月日	　　　　　年　　月　　日	
教示
　1　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に青森県国民健康保険審査会に審査請求することができます。なお、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この通知をした日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
　2　上記1の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表するものは市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。