様式第4号(第9条関係)

国民健康保険一部負担金減免・徴収猶予証明書

(証明番号)　　　―　　　　　
被保険者
記号・番号	療養の給付を受ける者	氏名	生年月日	世帯主との続柄	
　		　	年　月　日	　	
住所	　	世帯主氏名	　	
傷病名	　	発病又は負傷年月日	年　　月　　日	
区分	　　　免除　・　5割減額　・　徴収猶予	
期間	　　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで	
保険医療機関等の名称及び所在地	　	
　上記のとおり証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
平川市長　　　　　　　　　　印　	
備考
　1　療養の給付を受ける際、この証明書を事前に当該保険医療機関等に提出してください。
　2　保険医療機関等は、減額の場合、本来徴収すべき一部負担金から減額割合を乗じた額を差し引いて徴収してください。
　3　保険医療機関等は、減免、徴収猶予の場合、被保険者から一部負担金を徴収しないでください。
　4　保険医療機関等は、診療報酬請求するときは、診療報酬明細書にこの証明書を添付して請求してください。