様式第1号(第2条関係)

牧野利用許可申請書
年　　月　　日　　

　　平川市長　　　　様

申請者の住所氏名

　　

　次の牧野に放牧したいので平川市営共同牧野条例及び同条例施行規則第2条の規定により申請します。

区分

牧野名	飼養頭数	放牧希望頭数	摘要	
	18箇月未満	18箇月以上	6箇月未満	6箇月～12箇月	12箇月～18箇月	18箇月以上		
			去勢	雌	去勢	雌	去勢	雌	去勢	雌		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　1　共済加入の有無　　　　　　　　　　　有　無
　2　共済加入金額及び満了期日　　　　　　円、　　年　　月　　日まで
　3　放牧牛の番号及び名号　　　　　　　　番　　　　号
　4　放牧牛の所有者の住所氏名