様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　
　平川市長　　　　様

申請者　名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

多目的集会施設利用許可申請書

　次のとおり利用したいので許可してくださるよう申請します。

利用期間(期日)	　　年　　月　　日から　　前　　　　　　前
　　　　　　　　　　(午　　　時から午　　　時まで)
　　年　　月　　日まで　　後　　　　　　後	

利用施設区分
	　	
利用責任者	
住所
	　	
	
氏名
	　	電話	　	

利用目的
	　	

利用備品等
	　	

使用料
	
円
	備考	　	
※利用責任者は、その施設内で直接業務に携わる者