様式第3号(第5条関係)

多目的集会施設使用料減免申請書

年　　月　　日　　
　平川市長　　　　様

申請者　名称　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け多目的集会施設利用許可申請書に係る使用料について、目的のとおり利用しますので減額(免除)くださるよう申請します。