様式第3号(第7条関係)

尾上農村環境改善センター使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　平川市長　　　　様

申請者　名称　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け尾上農村環境改善センター利用許可申請書に係る使用料について、目的のとおり使用しますので減額(免除)くださるよう申請します。