様式第10号(第11条関係)

ひとり親家庭等医療費受給資格	変更
消滅	届	

年　　月　　日　

　　平川市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり資格証を添えて届け出ます。

記

1　変更届
　	新	旧	変更年月日	
対象者	住所	　	　	　	
	氏名	　	　	　	
	加入保険	種別	　	　	　	
		記号番号	　	　	　	
		保険者	　	　	　	
		所在地	　	　	　	
受給者	住所	　	　	　	
	氏名	　	　	　	

2　消滅届
消滅事項	　	
事由