様式第6号(第7条関係)

ひとり親家庭等医療費受給資格証再交付申請書

年　　月　　日　

　　平川市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次の理由により、平川市ひとり親家庭等医療費受給資格証の再交付を申請します。

対象者氏名	　	
理由	
1　受給資格証をなくしたため。

2　受給資格証の破損、汚損が著しく使用に堪えないため。

3　その他
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

(注意)　破損又は汚損を理由として申請する場合は、現在の資格証を添付してください。