様式第1号(第3条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格証交付(更新)申請書
年　　月　　日　
　　平川市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　ひとり親家庭等医療費給付条例第6条の規定により次のとおり申請します。
　なお、ひとり親家庭等医療費の給付にあたり、平川市が給付対象者の加入する医療保険の療養費(付加給付)・高額療養費・高額介護合算療養費等を調査すること、当該療養費等が支給されるときは平川市に返納すること、又は平川市が代理請求することに同意します。	
対象者	ふりがな
氏名	　	　	　	　	
	個人番号																																																	
	生年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	続柄	　　　本人	　　　　子	　　　　子	　　　　子	
	申請者との同居別居の別		同居・別居	同居・別居	同居・別居	
	父の氏名	　	　	　	　	
	母の氏名	　	　	　	　	
	ひとり親家庭等となった原因	離婚・死別・未婚	離婚・死別・未婚	離婚・死別・未婚	離婚・死別・未婚	
	ひとり親家庭等となった年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	加入保険	保険の種類	国・協・組・共	国・協・組・共	国・協・組・共	国・協・組・共	
		記号番号	　	　	　	　	
		付加給付の有無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		保険者	　	　	　	　	
		所在地	　	　	　	　	
資格証交付番号					
対象者と	認める

認めない	対象者と認める年月日　　　　　　年　　月　　日

認めない理由	
（裏）
現住所	平川市	児　扶	№	
同
居
家
族
員	氏　　　　名	個人番号	続柄	生年月日	職業	
															年　月　日		
															年　月　日		
															年　月　日		
															年　月　日		
															年　月　日		
															年　月　日		
年分所得額調べ	世帯コード	　　　　　	
区　　　分	受　給　者	配　偶　者	扶養義務者	扶養義務者	扶養義務者	
氏　　　名						
個 人 番 号																																																													
扶 養 親 族
うち
①老人扶養人数
②特定扶養人数	　　　　　人

①（　　）人
②（　　）人	　　　　　人

①（　　）人
②（　　）人	　　　　　人

①（　　）人
②（　　）人	　　　　　人

①（　　）人
②（　　）人	　　　　　人

①（　　）人
②（　　）人	
所　得　額	円	円	円	円	円	
養育費	10割	円					
	8割	円					
控
除
①	障害　　人
特障　　人
老　　　年	円	円	円	円	円	
控
除
②	配特
医療
雑損
小規	円	円	円	円	円	
社保	80,000円	80,000円	80,000円	80,000円	80,000円	
控除後の所得額	円	円	円	円	円	
所得制限限度額	円	円	円	円	円