様式第4号(第7条関係)
年　　　月　　　日

　管理者　平川市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

受領書

　　　年　　月　　日付け第　　号で決定を受けた水洗便所を　　　　年　　　月　　　日、確かに受領しました。