様式第1号(第4条関係)

水洗便所改造設置扶助申請書

年　　月　　日　　

　管理者　平川市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　平川市水洗便所改造設置扶助制度要綱第4条の規定により、水洗便所改造設置の扶助を受けたいので申請します。

記

1　水洗便所設置場所　　　　平川市
2　水洗便所設置個数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
3　設置希望年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日