様式第3号(第8条関係)
知的障害者相談業務状況報告書

相談員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年度第　四半期分報告　　　　　　　　　　　　
相談・指導内容	件数	備考	活動日数	日	
療育	　	　	相談、指導、調査のための訪問	件数	　	
生活	　	　		日数	　	
施設入所	　	　	福祉事務所、児童相談所等への連絡	件数	　	
就学	　	　		日数	　	
就職	　	　	諸会合行事への参加	件数	　	
家族関係	　	　		日数	　	
その他	　	　	その他広報活動等	件数	　	
計	　	　		日数	　	
(注)1　1日のうち同じ人に対して2欄以上の問題を取扱った場合はそれぞれの欄に記入すること。
　　2　同じ月のうち、同じ人に対して数回に渡って相談等を行った場合はその回数全部を記入すること。