様式第21号(第37条関係)

年　　月　　日　

　平川市長　　様

所属名　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

履歴事項訂正願

　下記のとおり履歴事項について誤りがありますから訂正願います。

記

1　訂正事項(氏名、生年月日、本籍、現住所、学歴、資格、免許)
　　(現に登載されている事項)
　　(訂正する事項)
2　訂正の理由
3　証明資料(添付)
注：1　訂正事項欄には、履歴事項の形式により記載すること。
　　2　証明資料欄には、添付する証明書の名称を記載すること。