様式第20号(第37条関係)

年　　月　　日　

　平川市長　　様

所属名　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

履歴事項異動届

　下記のとおり履歴事項について異動を生じたので、お届けいたします。

記

1　異動(取得)事項(氏名、本籍、現住所、学歴、資格、免許)
　　(旧)
　　(新)
2　異動年月日
3　異動の理由
4　証明資料(添付)
注：1　異動事項欄には、履歴書記載の形式により記載すること。
　　2　証明書欄には、添付する証明書の名称を記載すること。