様式第18号(第33条関係)

　平川市長　　様

年　　月　　日　

職氏名　　　　　　　　　　　　

職員の証再交付願

　下記により職員の証の再交付をお願いします。

記

1　旧番号
2　紛失(き損)の理由
3　紛失(き損)の年月日