様式第13号(第32条関係)

年　　月　　日　

　平川市長　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

職員き章紛失(損傷)届

　下記のとおり職員き章を紛失(損傷)したので届けます。

記

1　紛失(損傷)の理由
2　紛失(損傷)した章の番号
3　紛失(損傷)の年月日