様式第4号(第9条関係)
年　　月　　日　

　平川市長　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

在籍専従資格喪失届出書

　下記のとおり　　　　　　　職員団体(労働組合)の役員として当該職員団体(労働組合)の業務に専ら従事する者でなくなったので、届けます。

記

1　理由

2　理由発生年月日