様式第3号(第9条関係)
年　　月　　日　

　平川市長　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

在籍専従許可申請書

　下記のとおり　　　　　　　職員団体(労働組合)の役員として当該職員団体(労働組合)の業務に専ら従事したいので、許可を申請します。

記

1　職員団体(労働組合)の名称
2　役員名
3　役員の任期

4　許可を受けようとする在籍専従期間	

年　　月　　日から
年　　月　　日まで

年　　月　　日から
年　　月　　日まで